Alrededor de 100 millones de estadounidenses viven con dolor crónico. Para algunos, el dolor es tan severo que interfiere con la vida cotidiana e incluso puede conducir a problemas de salud mental, como ansiedad y depresión. Con esto en mente, no es de extrañar que los pacientes quieren el alivio del dolor rápido y eficaz, y para lograr esto muchos recurren a los opioides.
¿Pero los estupefacientes estarán causando más daño que el benefício?
De acuerdo con los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC), alrededor de 78 personas mueren por una sobredosis de opiáceos todos los días, y entre 2000 a 2014, las drogas fueron responsables de casi medio millón de muertes en los EE.UU..
Si bien muchas de estas muertes se han reducido a uso de opiáceos ilegales – como la heroína – más de la mitad de las muertes por sobredosis de opiáceos implica una prescripción médica de opioides; desde 1999, las muertes por opioides de prescripción se han cuadruplicado en los EE.UU..
Los profesionales de la salud han puesto el significativo aumento en las muertes por opioides hasta el dramático aumento en las recetas de estos medicamentos; más de 259 millones de recetas de opioides fueron prescritas en los EE.UU. en 2012 – el equivalente a una botella de píldoras para todos los adultos en el país.
Dichas cifras han llevado al uso de opioides de prescripción a ser etiquetados como una «epidemia silenciosa», y la semana pasada, el CDC emitió nuevas directrices de prescripción en un intento de abordar el problema.
Por otra parte, la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA) ha anunciado recientemente que las nuevas advertencias se añaden a todos los medicamentos opioides recetados para informar a los médicos y pacientes sobre los riesgos asociados a su uso.
Pero es probable que resultaran eficaces tales cambios? ¿Son suficientes para reducir significativamente el número de muertes por sobredosis causadas por los opioides de prescripción? ¿O será que – según lo sugerido por algunos individuos – evitar que los pacientes con dolor crónico consigan el tratamiento que necesita?.
¿Cuáles son los opiáceos, y cómo funcionan?
Los opioides son fármacos que se unen a las proteínas en el cerebro, la médula espinal y el tracto gastrointestinal llamados receptores opioides. De este modo, los fármacos bloquean la señalización de dolor al cerebro, la reducción de la percepción del dolor.
Los medicamentos se prescriben para los pacientes con dolor moderado a grave que no responden bien a otros medicamentos para aliviar el dolor. Esto incluye a menudo los pacientes que experimentan dolor severo después de cirugía o como resultado de cáncer avanzado.
Los opioides recetados comúnmente incluyen la oxicodona, hidrocodona, codeína, morfina y fentanilo.
Cuando se toma por un corto tiempo y bajo las instrucciones de un médico, los opioides pueden ser muy eficaces para aliviar el dolor y son generalmente seguros.
Sin embargo, muchas personas utilizan los fármacos a largo plazo – por lo general se define como 3 meses o más – a pesar de haber muchos profesionales de la salud que afirman que hay una falta de evidencia para sugerir que tal tratamiento es eficaz.
En febrero pasado, por ejemplo, una revisión sistemática de los ensayos aleatorios y estudios observacionales de consumo de opiáceos a largo plazo para el dolor crónico – publicado en la revista Annals of Internal Medicine – llegó a la conclusión de que «no hay pruebas suficientes para determinar la efectividad del tratamiento con opiáceos a largo plazo para mejorar el dolor crónico y la función».
Los riesgos del uso de opioides
No hace falta decir que hay grandes preocupaciones acerca del uso de opiáceos a largo plazo. Los medicamentos pueden llegar a ser adictivos. Actúan en el mismo sistema de recompensa del cerebro como la heroína de opiáceos ilegales, produciendo una sensación de euforia.
Según los CDC, alrededor de 1 de cada 4 personas en los EE.UU. que reciben recetas de opiáceos a largo plazo en un entorno de atención primaria, tienen algún tipo de adicción.
Además, los consumidores de opiáceos tienen un mayor riesgo de sobredosis no intencional. Entre 1999-2014, alrededor de 165.000 estadounidenses murieron de sobredosis a causa de la prescripción relacionada con los opioides.
En parte, este riesgo es impulsado por el aumento de la tolerancia a la droga cuando se toman durante largos períodos de tiempo; los usuarios pueden necesitar tomar más de la medicación con el fin de sentir algún alivio del dolor.
Otros efectos secundarios del uso de opioides incluyen dependencia física – donde un usuario experimenta síntomas de abstinencia tras el cese de opiáceos – aumentaron la sensibilidad al dolor, náuseas, vómitos, estreñimiento, problemas de sueño, confusión, pérdida de energía y la depresión.
Acabar con la prescripción de opioides
Si bien no hay duda de que los opioides pueden ser eficaces para el alivio del dolor a corto plazo, profesionales de la salud en todo el mundo están de acuerdo en que su uso se ha salido de control.
Los CDCs conocen que las ventas de las recetas de opioides en los EE.UU. se cuadruplicaron entre 1999 a 2014, pero la tasa de dolor crónico entre los estadounidenses se mantuvo estable durante el mismo período.
Como se mencionó anteriormente, en 2012, los médicos prescribieron suficientes recetas de opioides para proporcionar una botella de píldoras para todos los adultos en los EE.UU. – una instantánea de la dependencia del país de las drogas, y un indicador de que los opiáceos son vistos como un tratamiento de primera línea para el color crónico.
Como tal, las agencias federales de salud en los EE.UU. creen que la imposición de directrices más estrictas para la prescripción de opioides para el dolor crónico es clave para reducir el número de muertes debido a las drogas.
«Más de 40 personas mueren cada día por sobredosis de opioides recetados, y tenemos que actuar ahora», dijo el director de los CDC el Dr. Tom Frieden la semana pasada. «Los Opioides presentan una prescripción excesiva – en gran medida para el dolor crónico – es un motor clave de la epidemia de sobredosis de drogas de Estados Unidos.»
En respuesta a la epidemia, los CDC han publicado una guía que incluye 12 recomendaciones para que los médicos puedan hacer referencia a la hora de decidir si prescribir opioides para un paciente con dolor crónico.
Dentro de estas directrices, hay tres recomendaciones principales:
- El uso de la no-droga y la terapia no opioide como tratamiento de primera línea para pacientes con dolor crónico. «Los médicos deben considerar la terapia con opioides sólo si se prevén beneficios esperados para el dolor y la función de ser mayores que los riesgos para el paciente,…»
- Si se utilizan los opioides, los médicos deberían prescribir la dosis efectiva más baja con el fin de disminuir el riesgo de uso indebido y sobredosis. «No se establecieron beneficios de dosis altas de opioides para el dolor crónico»,…afirman las directrices
- Los médicos siempre deben tener precaución al prescribir opioides y vigilar de cerca todos los pacientes. «Los médicos deben evaluar los beneficios y los daños a los pacientes dentro de 1 a 4 semanas de iniciar la terapia con opioides para el dolor crónico, o de aumento de la dosis», dicen los CDC. «Los médicos deben evaluar los riesgos y beneficios de la terapia continuada con los pacientes cada 3 meses o más frecuentemente.»
Al comentar sobre las nuevas recomendaciones, Dr. Debra Houry, director del Centro Nacional para la Prevención y Control de Lesiones de los CDC, dice:
«Los médicos quieren ayudar a los pacientes en el dolor y están preocupados por el mal uso de opiáceos y la adicción. Esta guía le ayudará a dotarlos de los conocimientos y la orientación necesaria para hablar con sus pacientes sobre cómo manejar el dolor de la manera más segura y efectiva.»
Directriz CDC: una ayuda o un obstáculo?
En general, las nuevas directrices de los CDC han sido recibidas con mucha positividad por los profesionales de la salud, ante lo que consideraron un «cambio de juego».
«Es la primera vez que el gobierno federal se está comunicando con claridad a la comunidad médica que los opioides no son apropiados para el uso a largo plazo, que los riesgos son mayores que los beneficios», dijo a The Guardian el Dr. Andrew Kolodny, director de Responsables Médicos por los Opioides de Prescripción y jefe médico de Phoenix House, una organización de rehabilitación de drogas sin fines de lucro.
Hay evidencias que sugieren las recomendaciones pueden ser positivas. A principios de este año, un estudio publicado en la revista Journal of Emergency Medicine reveló cómo una pauta de opioides de prescripción establecida en el servicio de urgencias del Hospital de la Universidad de Temple en Filadelfia, Pensilvania, redució al instante las tasas de prescripción de la droga.
Sin embargo, no todo el mundo da la bienvenida a las recomendaciones del CDC con los brazos abiertos. En un blog, Bob Twillman, PhD, director ejecutivo de la American Academy of Pain Management, hace temer que la directriz podría potencialmente impedir muchos pacientes con dolor crónico de recibir el tratamiento que tanto necesita.
«En pocas palabras, la frase que mejor resume el objetivo de la directriz CDC es:» Toma todas las medidas posibles para minimizar la exposición a los opioides en el tratamiento del dolor crónico», comenta.
«Si bien los CDC, sin duda, están bien intencionados, el logro de este objetivo se debe hacer de una manera que no perjudique a la gran mayoría de las personas que usan opioides para controlar el dolor crónico – que tienen una relación positiva riesgo / beneficio y que no hacen mal uso o abuso sus medicamentos vitales».
Por otra parte, la nueva directriz ha recibido críticas por parte de la Sociedad Americana del Cáncer, y Cáncer Red de Acción (ACS CAN), que reivindica que la directriz puede tener «consecuencias no deseadas para los sobrevivientes de cáncer que viven con dolor crónico.»
«El dolor no termina cuando un individuo completa el tratamiento», dice el presidente de ACS CAN Chris Hansen. «Muy a menudo, los pacientes con cáncer tienen que hacer frente a los efectos duraderos de su enfermedad o tratamiento, incluyendo el dolor durante un período significativo de tiempo o indefinidamente.»
«Nos sigue preocupando que sin un enfoque equilibrado que observe la continuidad de cuidados para sobrevivientes de cáncer, el énfasis en la reducción del uso inadecuado de medicamentos para el dolor va a impedir el acceso al alivio del dolor, necesario para las personas que luchan contra el dolor por cáncer», continúa.
«ACS CAN insta al CDC a supervisar de cerca la aplicación de esta guía y su impacto en los pacientes con cáncer y sobrevivientes que experimentan dolor.»
FDA anuncia cambios en advertencias de seguridad en los opioides de prescripción
Mientras que las nuevas recomendaciones de prescripción de opioides han atraído una reacción mixta con claridad, no hay duda de que la epidemia de opiáceos es un problema importante de salud pública que debe ser abordado; alentar a los médicos a ser más cautelosos al tratar a pacientes con dolor crónico es un paso en la dirección correcta.
Y no es sólo el CDC está abordando esta importante cuestión; Ayer, la FDA anunció que están agregando nuevas advertencias de seguridad a todos los fármacos opioides de prescripción.
Estos incluirán un recuadro de advertencia sobre los riesgos del mal uso, abuso, adicción, sobredosis y muerte, así como las advertencias sobre el riesgo del uso de opioides en combinación con otras drogas y los riesgos asociados con el uso de opioides durante el embarazo.
Además, las etiquetas de los fármacos opioides de prescripción incluirá información más clara de dosificación e instrucciones relacionadas con la administración del fármaco y la monitorización del paciente.
La FDA dice que sus «acciones son una de las mayores empresas para informar a los prescriptores sobre los riesgos por el uso de productos opiáceos, y uno de los muchos pasos que la FDA tiene intención de adoptar este año como parte del plan de acción global para revertir esta epidemia.»
Mientras que las agencias federales de salud en los EE.UU. están tomando en serio la epidemia de opiáceos, evidentemente, sólo el tiempo dirá si sus enfoques funcionarán. Pero con más de 40 estadounidenses muriendo a causa de una sobredosis de opiáceos recetados todos los días, cualquier método que tenga una posibilidad de éxito, merece la pena intentarlo.
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